Miejscowość, data

………………………………………

………………………………………

………………………………………

Imię i nazwisko konsumenta

Adres konsumenta

MEDISON Wojciech Maj

Ul. Wincentego Witosa 18

25-561 Kielce

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

lub poza lokalem przedsiębiorstwa

Ja, Imię i Nazwisko………………….……………niniejszym informuję o moim (*)odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy ………………………………..……

umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy/o świadczenie następującej usługi…………………………………………………………………..…………………………..

Data zawarcia umowy/odbioru………………………………………..……………….

……………………………………

Podpis konsumenta

Informacja:

Należy wypełnić w oparciu o treść umowy w zależności od rodzaju nabytej rzeczy lub usługi. Niepotrzebne skreślić.